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歷時(shí)兩年多，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已全面建成。目前，醫(yī)保信息平臺已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，有效覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬家定點(diǎn)零售藥店，為13.6億參保人提供醫(yī)保服務(wù)。

據(jù)了解，新醫(yī)保信息平臺14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括四大類：公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策。平臺主要包括六個(gè)重要子系統(tǒng)：經(jīng)辦管理子系統(tǒng)、基金財(cái)務(wù)子系統(tǒng)、智慧監(jiān)管監(jiān)測子系統(tǒng)、宏觀決策子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、公共服務(wù)子系統(tǒng)。

圖源：健康界

由以上功能模塊的設(shè)計(jì)，我們?nèi)珖t(yī)保信息平臺的建成將在多方面影響著醫(yī)院，涵蓋：醫(yī)保收入、管理、信息化、臨床診療行為等等。

為了對40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方案實(shí)施監(jiān)控，國家醫(yī)保局制定了15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法，形成了全國范圍內(nèi)的共享醫(yī)保數(shù)據(jù)庫。

15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化的新引擎，也是醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化的里程碑，為后續(xù)的諸多醫(yī)保重大改革奠定基礎(chǔ)。通過實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)化，將推動(dòng)包括藥品、醫(yī)療耗材等醫(yī)療費(fèi)用在地區(qū)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)比較，促進(jìn)信息公開透明。實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息互通互聯(lián)、數(shù)據(jù)互認(rèn)。讓開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析成為可能，也為醫(yī)保籌資、待遇保障、支付制度、藥品耗材招標(biāo)采購、基金監(jiān)管等政策制定提供了決策支撐。

同時(shí)，4月7月，國家醫(yī)保局印發(fā)通知稱，計(jì)劃建立醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的知識庫、規(guī)則庫。

《管理辦法》中明確提出，醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，運(yùn)用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保基金的使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。

其中知識庫主要由法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)藥學(xué)知識、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、管理規(guī)范等構(gòu)成。主要依據(jù)來源于：

①法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件；

②藥品說明書，醫(yī)療器械注冊證；

③相關(guān)行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；

④醫(yī)保部門在管理工作中形成的基本規(guī)范；

⑤其他有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供合理、必要服務(wù)的管理要求。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要使用“監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)。醫(yī)保行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)要使用“監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng)。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

各級醫(yī)保部門應(yīng)建立與監(jiān)管對象的信息反饋機(jī)制，加強(qiáng)信息收集、歸類、分析。根據(jù)管理權(quán)限，設(shè)置規(guī)則活躍度、響應(yīng)精準(zhǔn)性等指標(biāo)對“監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫”運(yùn)行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。

通過對上述“兩庫”的建設(shè)，強(qiáng)化日常對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)測以及大數(shù)據(jù)分析，使監(jiān)管貫穿貫標(biāo)（事前）、診療（事中）、收費(fèi)（事后）這一整個(gè)醫(yī)保結(jié)算過程。可以預(yù)見，全國醫(yī)保信息平臺真正發(fā)揮作用之后，醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管從單一的限制控費(fèi)，升級至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)保基金監(jiān)管工作將更加理性。這樣要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，將騙保“扼殺”在搖籃里。

國家醫(yī)保局要求，2022年4月起，選擇部分省級醫(yī)保信息平臺測試，按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地?cái)?shù)據(jù)，調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能;2022年6月底前，選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊；2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。

DRG/DIP功能模塊屬于“基礎(chǔ)約束”，地方要嚴(yán)格按照已有功能應(yīng)用盡用、個(gè)性需求能配則配、訂制開發(fā)最小必須、差異需求國家審核的要求開展落地應(yīng)用，確保地方個(gè)性化開發(fā)既有彈性又安全可控，整體統(tǒng)一。

有相關(guān)人士分析：DRG/DIP功能模塊實(shí)際上是一種支付系統(tǒng)，DRG的支付都需要通過這個(gè)來結(jié)算，將國家開發(fā)的模塊導(dǎo)入現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)，可保障和現(xiàn)有系統(tǒng)的銜接，為DRG/DIP支付改革做準(zhǔn)備。

據(jù)了解，由于各地DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，分組規(guī)則及結(jié)算規(guī)則都各有差異，因此此次DRG/DIP功能模塊之所以要強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)約束，是因?yàn)閲乙鶕?jù)疾病和治療的特征去確定一個(gè)基本的分類和基本框架，然后去銜接醫(yī)保支付以及相關(guān)的醫(yī)院管理。要把真實(shí)性和規(guī)律性的東西確定下來，再去豐富其他旁枝末節(jié)。

此次全國醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊的落地，將加快DRG/DIP在全國推廣，也會(huì)進(jìn)一步遏制醫(yī)院“過度醫(yī)療”的亂象，倒逼醫(yī)院進(jìn)行控費(fèi)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理。

醫(yī)保信息平臺全國鋪開后，通過對耗材醫(yī)保內(nèi)金額的監(jiān)控，即可實(shí)現(xiàn)對耗材價(jià)格的監(jiān)測。

利用價(jià)格監(jiān)測對還未被納入集采范圍的藥品、耗材等進(jìn)行評估，判斷哪些藥品、耗材可以優(yōu)先納入到集采擴(kuò)圍序列，從而倒逼1.2萬家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品、醫(yī)用耗材等的采購以及成本進(jìn)行更精細(xì)的控制，達(dá)到降本增效的目的。

2021年6月，國家醫(yī)保局等八部門共同印發(fā)通知，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按采購合同與企業(yè)及時(shí)結(jié)清貨款，結(jié)清時(shí)間不得超過交貨驗(yàn)收合格后次月底，并推進(jìn)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算。

2021年8月，山東省提出，計(jì)劃于2025年在全省全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。

2022年5月，遼寧省發(fā)布《2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中帶量采購實(shí)施方案》，提出將采取醫(yī)保基金直接結(jié)算貨款或預(yù)付金結(jié)算貨款兩種方式結(jié)算，醫(yī)保直接結(jié)算再次被執(zhí)行至省級層面。

隨著國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的落地，招采、生產(chǎn)、配送、監(jiān)管、回款等環(huán)節(jié)也將實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的管理和監(jiān)督，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算模式將進(jìn)一步完善，醫(yī)保、醫(yī)院、供應(yīng)商之間局部存在的多年難解的“回款慢”問題，有望從源頭得到解決！

來源 | 醫(yī)有數(shù)

編輯 | 楊紫萱 買曉飛